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PROGRAMA PARA LA DIVERSIDAD DE LOS PROVEEDORES DE LA AUTORIDAD DE ENERGIA ELECTRICA DE NUEVA YORK  

PERFIL DEL PROVEEDOR

1. TIPO DE RESPUESTA
____Inicial
____Revisión

2. FECHA

3. NOMBRE Y DIRECION DE LA ENTIDAD DE NYPA (LA AUTORIDAD) EN LA QUE SE PRESENTA ESTA FORMA

New York Power Authority
123 Main Street
White Plains, NY 10601-3104
Attention: Contract Administration Division, SDP

4. NOMBRE Y DIRECCION DEL SOLICITANTE (incluya país y Código Postal de nueve dígitos CP+4)

5. TIPO DE ORGNIZACIÓN (MARQUE UNO):
_______ Individual
_______ Sociedad
_______ No lucrativa
_______ Corporación (Incorporada bajo las leyes del estado de _______________________)

6. DIRECCIÓN A LA QUE SE TIENEN QUE ENVIAR LAS REQUISICIONES (si son distintas a las del punto 4)

7. NOMBRES DE EJECUTIVOS, PROPIETARIOS O SOCIOS

A. PRESIDENTE

B. VICEPRESIDENTE

C. SECRETARIO

D. TESORERO

E. PROPIETARIOS O SOCIOS

8. AFILIADAS DEL SOLICITANTE (Nombres, ubicaciones, tipo de afiliación, etc.)

9. IDENTIFIQUE EL EQUIPO, LOS SUMINISTROS Y/O LOS SERVICIOS SOBRE LOS QUE DESEA HACER UNA OFERTA (Proporcione los Códigos SIC, si están disponibles)

10. TAMAŇO DEL  NEGOCIO
_______ Negocio Pequeño
_______ Otros negocios que no sean pequeños

11. NÚMERO PROMEDIO DE EMPLEADOS (incluyendo afiliadas) DE LOS CUATRO TRIMESTRES ANTERIORES (Agregue "/P" para la Empresa Principal)
________ A PARTIR DE _____/_____/_____
MES/DIA/AŇO

12. VENTAS PROMEDIO O RECIBOS DE LOS TRES AŇOS FISCALES ANTERIORES (Agregue "/P" para la Empresa Principal)
$________________ A PARTIR DE _____/_____/_____
MES/DIA/AŇO

13. TIPO DE PROPIEDAD (Ver definiciones en la Guía de NYPA)
________ Empresa de Minorías
________ Empresa de Mujeres
NYS M/WBE Certificado No.
__________________________

14. TIPO DE NEGOCIO
________ Fabricante/Productor
________ Representante del Fabricante
________ Establecimiento de Servicio
________ Consultor (Servicios Personales)
________ Distribuidor Regular
________ Distribuidor con Ganancia
________ Empresa de Construcción

15. NÚM. DUNS (Si está disponible)

16. AŇO EN QUE SE FORMÓ LA EMPRESA (Agregar "/P" para el año en que se formó la Empresa Principal)

17. NÚMEROS DE  IDENTIFICACIÓN DEL PAGADOR
A. NÚMERO DE CUENTA DE SEGURO SOCIAL FEDERAL: _______________
B. NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FEDERAL DEL EMPLEADOR: _____________________________

18. CONTRATOS DE TRABAJO COLECTIVO (Lista de locales y especialidades o gremios, si los hay, con fechas de vencimiento del contrato)

19. CONTRATOS DE LICENCIA (Haga una lista de acuerdos de licencia que se requieren para proporcionar su producto/servicio, fechas de vencimiento, y si el negocio es el que otorga licencias)

20. REFERENCIA DE OBLIGACIONES (Lista del bono más alto que se recibió, fecha y referencia de la obligación)

CERTIFICACIÓN: Certifico que la información que se proporciona a continuación (incluyendo todas las páginas anexas) es correcta y que ni el solicitante ni ninguna otra persona (o parte interesada) en ninguna relación con el solicitante como socio principal o funcionario, hasta donde se sabe, queda excluído o declarado como inelegible por ninguna dependencia o agencia del estado de Nueva York para hacer ofertas con el objeto de proporcionar  materiales, suministros o servicios al estado de Nueva York o a cualquier agencia o dependencia del mismo.

21. Nombre/Título de la Persona Autorizada para firmar (A máquina o a mano)

 

22. FIRMA

23. FECHA